DRG落地，医保、医院应做好这些准备

2019年即将过去。

按照今年6月发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》要求，30个国家试点城市要从2020年开始模拟运行DRG付费，2021年启动实际付费。

这就意味着，直接影响医院钱袋子的DRG付费很快将推向全国。

“如果落地，还是很紧张”“当下，医保支付方式的改革迎来了大变化。

未来医院的发展方式和运行机制，也将呈现新面貌。

其中，国家疾病诊断相关分组（DRG）是热门。

”近日，在第四届国家疾病诊断相关分组论坛上，国家卫生健康委医院管理研究所所长叶全富的开场白，引起了台下1500多名医院管理者的共鸣。

采访中，对DRG，不少医院管理者表示，“有了解，但如果真正落地，还是很紧张。

”推行DRG改革后，医院究竟面临什么变化？国家卫生健康委卫生发展研究中心医药成本价格研究部副主任于丽华将其总结为“六个变了”：一是政策变了。

也就是政府对医院的支付和允许医院的收费政策发生了变化，使医院重新思考改革方向。

二是创收模式变了。

比如，绩效控制成本。

三是医保审核、报账流程变了。

四是计价单位变了。

比如，原来一项一项收，收费与疾病编码、操作编码无关，现在需要诊断、操作编码结合入组决定收入。

五是工资体系变了，比如福建三明的医院院长工资由财政出，与医院无关。

六是群众认知变了。

满意度成为越来越重要的评价指标。

除了对不确定性的焦虑外，准备工作也千头万绪。

某省医政处相关负责人说，在疾病编码和手术编码上，医保主导的DRG付费使用的是国家临床1.0版，卫生行政部门主导的公立医院绩效考核使用的是国家临床2.0版。

对此，医院有点无所适从，“希望国家层面能统一版本”。

河南省人民医院院长邵凤民说，在保障医疗质量的前提下，如何科学控费、增加结余等还需要医院管理者共同探讨，尽可能减少医疗机构损失，如医保扣款、看病不赔钱等。

国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹也提示，DRG付费落地的一个重要前提是承认现状，建立医保和医院的谈判机制，这一点很重要。

并非唯一或最优工具事实上，DRG是基本医保管理和深化医改的一个重要工具，能在调节医疗服务行为和引导资源配置上发挥杠杆作用。

而DRG也并不是唯一或者最优的支付方式。

对这一点，医疗机构要心里有数。

邓小虹说，它是一种针对短期住院病例的管理工具，并不适用于社区门诊、中医院、康复护理类长期照护服务。

北京市医疗保险事务管理中心玄律以双侧器官手术为例说，没实行DRG付费的时候，可能两侧一起做了。

实行DRG后，可能就一个一个做。

对此，临床有合理解释：保留患者的一侧功能，提高其生活质量。

但是基金会面临风险。

实际上，DRG只适合短期急症住院。

而医保支付方式还有很多种，要充分发挥每一种医保支付方式的优势，只有建立一个多元复合式的支付制度，才能保证的资金可持续，“况且DRG本身不具有控费的功能，只是结构调整”。

事实上，业内俗称的“55号文”（《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》）中明确提出，要实行多元复合式医保支付方式。

比如，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合等。

国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任陈晓红说，DRG探索的根本目的是保障医疗质量与患者安全，提高医院的核心竞争力。

但是，“千针一线，最后都是医院的事，这项工作不能给临床医生增加很多负担。

要在减负的同时保证质量又满足各方要求。

”北京大学人民医院原副院长王吉善说。

对此，某省卫生健康行政部门医政处相关负责人建议，在推进过程中，应基于临床考虑，服务于临床，“如果一味强推，甚至把他们的工作量加大几倍，大家只能疲于应付”。

试点城市是焦点今年6月，国家确定了北京、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市，并要求分3年有序推进。

毫无疑问，30个试点城市将是今后两年各方关注的重点，其一举一动也将直接影响后继者们的行动。

那试点城市该做点什么？玄律有5个建议，第一，要在核心DRG组基础上带入本城市数据，制定自己的DRG细分组，并测算支付标准，明年开始模拟运行DRG付费。

第二，要着手组建本地的人才队伍，涵盖医保、信息、统计、病案和临床等技术力量，同时建立系统化的培训机制，并确保所有人员培训到位。

第三，使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等4项信息业务编码，并做好信息系统建设，保证接口改造和编码映射按时完成。

第四，严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，并探索在DRG付费下形成规范的临床路径。

第五，试点城市医保部门要建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，对DRG付费下可能出现的分解住院、推诿重病人等违规行为进行严格监控。

除了试点城市，医疗机构也都在加大作为。

邵凤民说，目前医保制度改革加速让医院转变，其所在的医院功能定位和发展战略也进行了调整，比如前年开始压减床位规模，不允许再加床，同时调节学科结构，提升质量效益，优化传统服务。

医院还成立了专门的DRG办公室，评价、监督、引导临床医生提高医疗质量，做好管理控费。

正如陈晓红所言，现在的医院管理者已经不能被动响应了，从现在开始，要转变医院管理方式方法。

医院DRG付费适用范围是什么？你知道DRG医保支付的适用范围是什么吗？2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。

这意味着我国DRG顶层设计基本完成。

全国医院医保付费DRG实现统一，也标志着医院支付方式将会从按项目付费为主，走向按病组付费为主。

这一支付方式的改变将会影响到医生的诊疗行为，从而影响其对不同药品、耗材、器械的选用。

基于以上关系，DRGs的实施受到整个医疗产业上下游的关注，但DRGs医保付费真有那么大的影响力吗？今天给大家分享下DRGs的付费的适用范围，让我们理性看待DRG：基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG适用范围较适用于急性住院病例。

据《技术规范》显示，DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。

DRG不适用范围不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。

从以上信息可以看到，DRGs付费更适合用于急性住院病例，并不适用于门诊病例及长期需要住院的病例。

我国医保付费走向实际上，即使DRG付费系统全面铺开，也并不是所有的疾病都要使用DRGs付费。

近日，在国家医保局召开“疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案”解读会上，多位专家表示，没一种支付方式是完美的，DRGs推行后也需要其他付费方式来配合，有些疾病并不适合DRGs付费，如慢性病、精神类疾病等，仍然可以保留总额控制、按项目付费或按人头付费等结算。

2017年06月28日，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提出医保支付方式改革的中目标：要进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

所以，并不是所有的住院患者都要采取DRGs结算方式，多元复合式医保支付方式才是我国医保付费的走向。

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